Aplicación web le ahorra 30% a las empresas de seguros

Las mujeres y adultos mayores son los que comenten más fraude farmacológico

Gustavo Díaz-Bandres.- PCA Audit permite declarar siniestros de Hospitalización, Cirugía y Maternidad (HCM) y evitar fraudes en los reclamos sobre tratamientos farmacéuticos a las empresas aseguradoras.

Con más de 10 años de experiencia en el negocio de dispensación de tratamientos farmacológicos y cinco años de experiencia en el mercado asegurador, Alfredo Vaamonde Pérez, fundador y presidente de PRX Consulting, explica que la idea de la aplicación es conocer las necesidades médicas del asegurado.

"Se lleva un control de sus citas médicas, los medicamentos recetados y cómo deben ser administrados. Cuando el paciente no retira su tratamiento médico, el sistema genera una alerta, un ejecutivo de la empresa aseguradora puede llamarlo y motivarlo a que retome sus medicamentos a modo de prevención", dice Alfredo Vaamonde, presidente de PRX Consulting, la empresa desarrolladora.

Según Vaamonde, la empresa aseguradora asume un papel de prevención en la salud de su cliente.

"Muchos rechazos en la solicitud de reembolso de la compra de medicamentos se deben a que el asegurado no tiene cuidado al momento de hacer las compras y en la misma factura la adquisición de medicamentos que no están relacionados con el diagnóstico presentado".

Vaamonde indica que muchas personas pretenden adquirir el medicamento en cantidades superiores a las recetadas, pero que el destino final del fármaco se desconoce, "incluso en oportunidades se trata de farmacológicos de uso delicado" y el sistema genera una alarma que puede conducir a que por ejemplo la farmacia niegue su expendio.

Durante los dos meses en los que se realizaron las pruebas piloto del sistema, se logró determinar que en 60% de los casos en los que se pretendía realizar un fraude relacionado con fármacos se trataba de mujeres.

La posibilidad de fraude según las edades de los asegurados se distribuye de la siguiente forma: 0 a 2 años (3,85%), 2 a 5 años (3,65%), 5 a 11 años (4,42%), 12 a 17 años (1,73%), 18 a 30 años (18,08%), 31 a 50 años (29,81%), 51 a 64 años (19,42%) y de 65 en adelante (19,04%).

Según explica Vaamonde, el software ayuda a determinar la presencia de 28 tipos de fraude. Sin embargo, durante las pruebas se lograron detectar solo 20.

Los casos con más irregularidades estaban relacionados con el uso de agentes para el tratamiento de alteraciones causadas por ácidos, productos antiinflamatorios y antirreumáticos, antibacterianos, agentes que reducen los lípidos séricos y analgésicos.

En cuanto a las patologías, se logró hacer una lista de las afecciones que presentaban más desviaciones por parte del paciente. Las primeras enfermedades son hipertensión arterial (HTA), gastritis aguda, diabetes mellitus del tipo II, enfermedades de los labios y bronquitis aguda.

La detección de este tipo de actividad ilícita involucra un ahorro sustancial para las empresas aseguradoras que de otra forma tendrían que desembolsar el costo de estos medicamentos, de acuerdo con lo que refiere el ejecutivo de la empresa.

El Mundo
25-01-2013

Recopilado por:
Lic. Henry Medina
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